PROCURAÇÃO PARTICULAR
Programa Farmácia Popular do Brasil

OUTORGANTE (Paciente da Receita):______________________________________
___________________________________________, estado civil _______________, identidade nº _________________________, CPF nº__________________________, nacionalidade ___________________________, residente e domiciliado a rua/avenida ______________________________________________________________________________, nº __________, complemento __________________________________, bairro________________________________________________________________.
Nomeia e constitui como seu procurador(a) o(a) Sr.(a),
OUTORGADO:________________________________________________________, estado civil ____________________, identidade nº _________________________, CPF nº____________________________, nacionalidade ______________________, residente e domiciliado a rua/avenida _______________________________________
_____________________________________________________ nº ___________, complemento __________________, bairro__________________________________.
A QUEM CONFERE OS PODERES PARA ADQUIRIR MEDICAMENTOS GRATUITOS NO PROGRAMA FARMÁCIA POPULAR DO BRASIL, NOS TERMOS DA PORTARIA Nº 184 DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 03/02/2017.

_____________________, _____, de _________________, de _________
           (cidade)                 (data)                   (mês)                       (ano)

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Assinatura
OBS: Necessário o reconhecimento de firma (reconhecer a assinatura em cartório).